동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)

제출서식

※ 지원프로그램별 설명서 및 제출서류 사전 확인 후 하기 양식 참조

제출시기	서식목록
신청시 신청시 신청시 신청시 신청시 신청시 협약시 협약시 협약시 협약시 신청시 신청시 신청시 협약전	[서식_필수1] 자가진단표(자격요건) 1 [서식_필수1-1] 자가진단표(우대사항) 2 [서식_필수2] 신청 자격 적정성 확인서 4 [서식_필수3] 정부과제 중복지원 및 부정행위근절 서약서 5 [서식_필수3-1] 정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서 6 [서식_필수4] 실태조사 및 컨설팅 참여의사 확인서 7 [서식_필수5] 개인정보 및 과세정보 제공활용동의서 8 [서식_필수6] 연구윤리·청렴 및 보안서약서 11 [서식_필수7] 공공재정환수법 준수 서약서 12 [서식_필수8] 기업 부담금 납부 확약서 13 [서식_선택1] 지역혁신융복합단지 내 이전/설립 확약서 14 [서식_선택2] 기회발전특구 내 이전/설립 확약서 15 [서식_선택3] 가점 사실 확인서 16 [서식_선택4] 이의신청서 17

[서식_필수1] 자가진단표(자격요건)

동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D) 자가진단표(자격요건)
유형	질의	응답
지역형 (A1~A6, A8~A9)	경남 혁신융복합단지 내 소재하며 항공부품소재관련 업종을 보유하고 있습니까?	□ 예 □ 아니오 KSIC 코드번호:

[서식_필수1-1] 자가진단표(우대사항)

동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D) 자가진단표(우대사항)
유형	질의	응답
지역형 (A1, A10)	A1) 당해 지역혁신클러스터육성사업(R&D) 수행 기업입니까?	□ 예 □ 아니오
	A1) 전년도 챌린지 육성 지원 프로그램의 우수기업입니까?	□ 예 □ 아니오
	A10) 공급기업이 지역혁신클러스터 내에 있습니까?	□ 예 □ 아니오

[서식_필수2] 신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 적정성 확인서

지원프로그램명
과제명
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		( )	( )
□ 국가 및 지자체, 각 기관 연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 외와 같이 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 참여기업 연구책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 참여기업, 참여기업의 장, 본 사업 연구책임자 및 참여연구자가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ (지역혁신클러스터육성 2기 R&D 수행기업 외 모든 기업 대상) 사업개시일이 3년 이상된 기업의 경우 최근 2개 회계연도말 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인가? (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가등급이 “BBB 이상”인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 사업개시일로부터 접수마감일까지 3년 미만인 경우는 해당 결산만 적용 ※상기 부채비율 계산시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 ※ 상기의 신용등급 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함 ※ 자본전액잠식이면 부채비율 500% 이상에 포함		( )	( )
- 지역혁신클러스터육성 2기 R&D 수행기업의 경우		미적용
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
▸ 최근 3개년도 계속 이자보상비율이 1미만에 해당하는가?(해당될 경우에 한계기업으로 분류)		( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 연구개발기관이 기타 공고상의 신청자격을 보유하고 있는가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) (재)경남지역산업진흥원장 귀하

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표

[서식_필수3] 정부과제 중복지원 및 부정행위근절 서약서

2026년 동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D) 정부과제 중복지원 및 부정행위근절 서약서
사 업 명			2026년 동남권 지역혁신클러스터육성(비R&D)
과 제 명
지원기간			협약일로부터. ~ 2026. 10. 31.
기업현황			기업명			대표자
			사업자등록번호			업체형태			□법인 □개인
총괄책임자			성 명			전화번호
			부서명			E-mail
	○ 2026년 동남권 지역혁신클러스터육성 사업 신청을 위하여 제출한 계획서의 과제 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정을 준수하면서 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 본 기업은 공고문의 참여 제한 대상에 해당이 없음을 확인하며, 허위 사실 발견 시 지원금 환수 및 관련 지침에 따라 사업참여에 제한을 받는 것에 이의를 제기하지 않는 것에 대하여 동의합니다. ○ 본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우 타 정부 지원사업과 중복으로 지원받지 않겠으며, 협약 후에도 중복지원 및 제출서류의 기재 내용이 허위로 밝혀지면 본 사업의 지원대상 선정취소 등의 제재를 수용함은 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약합니다. 1. 동일사업계획서를 동시에 타 사업에 지원하여 사업비 중복 부정획득 2. 기 개발 및 기 지원과제에 대한 신청 3. 선정 시 개발자금에 대한 유용 및 횡령 4. 사업계획서 및 관련 서류를 허위로 기재하는 행위 붙임 : 정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서 1부
			2026. 00. 00.
	기업명				대표자					(인)
					총괄책임자					(인)
					(재)경남지역산업진흥원장 귀하

[서식_필수3-1] 정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서

정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서
No	사 업 명	과 제 명	지원기관	사업기간	정부지원금(원)
1			울산테크노파크
2			경남테크노파크
3			부산경제진흥원
4			울산정보산업 진흥원
5			울산일자리재단

※ 2025년, 2026년 기업지원 수혜 이력과 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 선정되어 지원받은 기록 모두 기재

※ 지원받은 내용이 없을 시, “해당 사항 없음”으로 기재

※ 중복사업을 수행하였음에도 불구하고, 허위사항이 발견되면 선정취소 및 보조금 환수 조치

[서식_필수4] 실태조사 및 컨설팅 참여의사 확인서

2026년 동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)

실태조사 및 컨설팅 참여의사 확인서

과 제 명
신 청 기 업		대 표 자

위 과제 선정 및 사업수행을 위하여 실태조사 및 컨설팅 참여를 수행할 것을 확인합니다.

2026.  0.

신청기업 :	(주)○○○○○○	대 표 :	○ ○ ○	(인)

(재)경남지역산업진흥원장 귀하

[서식_필수5] 개인정보 및 과세정보 제공활용동의서

개인정보 및 과세정보 제공활용동의서
사업명	2026년 동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)
과제명
기업명		대표자명
지원기간	협약일로부터 ~ 2026. 10. 31.

국가연구개발사업에 참여하는 연구자의 개인정보 및 과세정보를 중요시하며, 「국가연구개발혁신법」제19조, 제20조,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조, 「국세기본법」제81조의13제1항제7호에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의하시는 경우 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 해당 수집 항목은 국가연구개발사업 수행에 반드시 필요한 사항으로, 정보 제공 동의를 하지 않을 경우에는 국가연구개발사업 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

□ 개인정보 및 과세정보 수집ㆍ이용 목적

◦ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 연구개발과제 선정을 위한 자격요건 확인	◦ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여연구자 등) 여부의 확인
◦ 과제 협약 및 협약변경, 보고서 제출, 단계․최종․특별평가, 성과조사 및 평가 관리,실태조사, 컨설팅	◦ 연구책임자를 포함한 참여연구자의 연구비 사용‧정산, 제재부가금 부과, 기술료의 징수 및 관리
◦ 만족도 조사, 사업 및 경영활동 안내, 성과 공유 등 사후관리 (선정된 향후 5년간)	◦ 연구개발정보의 검증 / 재단 사업 홍보 이메일발송(목적 종료 되는 시점까지)

□ 수집하는 개인정보 및 과세정보 항목

◦ 개인 성명(영문), 성별, 생년월일, 국가연구자번호, 소속기관, (자택, 직장) 주소, (사무실, 휴대폰) 전화번호, 전자우편 주소, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력, 특허/논문 실적, 국가연구개발사업 수행실적, 현재 수행 중인 국가연구개발사업 전체 인건비 계상률, 지급기준 정보(연봉; 월 수령가능금액 등), 연구개발비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 인적사항, 전자세금계산서의 거래내역, 과세정보(연구개발비 지급 심사에 필요한 과세정보에 한함)

□ 개인정보 및 과세정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 및 과세정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

⬛ 개인정보 수집․이용에 관한 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

국가연구자번호 처리 동의

□ 국가연구자번호 처리 목적

◦ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 사전지원제외, 사후관리 대상 여부의 확인	◦ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여연구자 등) 여부의 확인

□ 국가연구자번호 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

⬛ 국가연구자번호 수집․이용 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

□ 개인정보의 제3자 제공 목적

◦ 국가연구개발사업 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회	◦ 감사원 감사, 국정감사 등 동등한 사업 감사 모두 해당 시 과제수행현황(참여연구자)을 포함한 요구자료 제공
◦ 연구개발 사업 관련 타 전문기관의 동일업무 수행	◦ 연구개발 사업 성과에 대한 공유 / 재단 사업 홍보 이메일발송(목적 종료 되는 시점까지)

□ 개인정보를 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 산업통상자원부 등 중앙행정기관, 국회, 감사원 등 정부기관, 한국연구재단, 한국산업기술평가관리원 등 「국가연구개발혁신법」 제2조제4호에 따른 전문기관, 연구개발비 관리 및 취급은행, 국가 R&D 기획, 평가관리 및 성과조사, 기술료 징수, 부산광역시, 울산광역시, 경상남도, 부산테크노파크, 울산테크노파크, 경남테크노파크, 한국산업기술진흥원 등의 전문기관으로부터 업무의 일부를 위탁받아 수행하는 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적

◦ 국가연구개발사업 참여의 적법‧적정성 판단	◦ 과제수행에 대한 적법·적정성 판단
◦ 과제 선정, 평가, 관리 업무의 수행

□ 제공하는 개인정보 항목

◦  개인 성명(영문), 성별, 생년월일, 국가연구자번호, 소속기관, (자택, 직장) 주소, (사무실, 휴대폰) 전화번호, 전자우편 주소, 학력(학교, 전공, 학위, 연구개발분야 등), 경력, 특허/논문 실적, 국가연구개발사업 수행실적, 연구개발비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 인적사항, 전자세금계산서의 거래내역, 과세정보(연구개발비 지급 심사에 필요한 과세정보에 한함), 기업현황(기업 전반적인 정보 등)

□ 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 제3자 제공목적 달성 시까지

⬛ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

□  참여연구자  정보(기업대표자 포함하여 작성)

소속기관	성명	직위	주민등록번호2) 또는 국가연구자번호	개인정보 및 과세정보 제공활용동의 (자필서명)
ㅇㅇㅇ1)
기업명			법인번호 (개인사업자는 사업자번호)	법인 날인 (개인사업자는 대표자 서명)

년        월        일

(재)경남지역산업진흥원장 귀하

1) 본 사업 참여 총괄책임자 및 실무담당자를 기재

2) 내국인의 경우 주민등록번호(생년월일 8자리만 기입)를 기재하고, 외국인의 경우 외국인등록번호를 기재하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능

[서식_필수6] 연구윤리·청렴 및 보안서약서

연구윤리․청렴 및 보안서약서
사 업 명	2026년 동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)
과 제 명
기 업 명		대표자명
지원기간	협약일로부터 ~ 2026. 10. 31.

본인은 국가연구개발사업을 수행함에 있어 연구개발과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 신의성실의 원칙에 입각한 상호신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

연구윤리 및 청렴 서약

□ 연구개발과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 연구개발과제를 성실히 수행하겠습니다.

□ 연구진실성 보호, 학술지 투고 등 학문교류에 따른 연구윤리, 인간 및 동물실험에 대한 윤리준수, 연구자의 권익보호 등 건전한 연구실 문화의 조성 등 연구윤리를 준수하겠습니다.

□ 연구개발비를 깨끗하고 투명하게 사용하겠습니다. 또한, 연구개발 외의 용도로 사용한 경우 참여제한, 환수, 제재부가금 등의 행정제재와 형법에 따른 형사고발 등의 조치도 받을 수 있음을 인지하였습니다.

□ 공정한 연구개발 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다.

□ 긍지와 자부심을 갖고 연구개발 수행에 임하여 국민으로부터 신뢰받을 수 있도록 하겠습니다.

보안 서약

□ 본 연구개발과제를 수행하는 과정에서 알 수 있었던 연구기밀에 대해 연구개발과제 수행 과정 및 과정의 종료 후에도 허락 없이 본인 또는 제3자를 위하여 사용하지 않겠습니다.

□ 본 연구개발과제 추진성과가 적법하게 공개된 경우라고 하여도 비공개 부분에 대해서는 비밀유지 의무를 준수하겠습니다.

□ 본 연구개발과제가 완료되거나 연구개발과제를 수행할 수 없게 된 경우, 그 완료 혹은 중단 시점에 본인이 보유하고 있는 연구기밀을 포함한 자료 일체를 즉시 연구책임자에게 반납하며 비밀유지 의무를 준수하겠습니다.

□ 법규에 의한 비밀유지 의무 등 위반 시 관계법규에 의한 처벌을 감수하되, 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」, 「공익신고자 보호법」에 따른 신고의 경우에는 비밀유지의무 등을 위반하지 않는 것임을 인지하였습니다.

□  작성자 정보(기업대표자 포함하여 작성)

소속기관	성명	직위	국가연구자번호 또는 생년원일 8자리	연구윤리, 청령 및 보안서약서 동의 (자필서명)
ㅇㅇㅇ1)

년        월        일

(재)경남지역산업진흥원장 귀하

1) 본 사업 참여 총괄책임자 및 실무담당자를 기재

[서식_필수7] 공공재정환수법 준수 서약서

공공재정환수법 준수 서약서

본인 및 당사는 2020년 1월 1일부터 시행 중인 공공재정환수법(공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률)을 준수하여 (재)경남테크노파크로부터 지급받는 공공재정지급금(보조금․보상금․출연금 등) 관련 부정청구(허위청구, 과다청구, 목적외 사용) 등을 절대로 하지 않겠으며, 만약 부정청구 등이 발생할 경우, 관련 법령에 따라 아래와 같이 불이익 처분을 받을 수 있음을 지원기관으로부터 사전에 안내받고 이에 대해 책임질 것을 서약합니다. 또한, 본인(기관)이 서명날인한 서약서의 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

	< 공공재정환수법 및 시행령 상 불이익 처분 >
○ 공공재정지급금의 지급 중단(제7조) 지원기관은 부정청구 등이 발생하였을 경우, 공공재정지급금의 전부 또는 일부 지급 중단 ○ 부정이익등의 환수(법 제8조, 시행령 제3~4조) 지원기관은 부정청구 등이 있는 경우에는 부정이익과 대통령령으로 정하는 이자(부정이익 등)을 환수 및 범죄협의가 있을 경우, 수사기관에 통보 ○ 제재부가금의 부과․징수(법 제9~10조, 시행령 제5~7조) 지원기관은 부정청구 등이 있는 경우, 환수에 추가하여 부정이익 가액의 5배 이내에서 제재부가금을 부과·징수 ※ 제재부가금 적용 배제 사유 ① 환수금액(수회에 걸친 경우에는 과거 3년간 누적금액)이 100만원 이하 ② 「국민기초생활 보장법」에 따른 급여, 「장애인복지법」에 따른 장애수당, 「장애인연금법」에 따른 장애인연금, 「기초연금법」에 따른 기초연금, 「한부모가족지원법」에 따른 복지 급여, 「독립유공자예우에 관한 법률」·「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」·「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」·「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」·「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」에 따른 보훈급여금 또는 그에 준하는 경우 단, ②는 최초로 지급받은 날로부터 과거 3년간 부정청구 등 적발된 사실이 없을 것 ○ 부정수익자 또는 관련자의 출석, 진술, 자료 제출 의무(법 제13조, 시행령 제9조) 부정수익자 또는 부정청구등과 관련된 자는 지원기관의 출석, 진술 및 자료 요구에 응해야 함 ○ 고액 부정청구등 행위자 명단 공표(법 제16조, 시행령 제10조) 직전 연도부터 과거 3년간 지원기관으로부터 제재부가금 부과 처분을 2회 이상, 부정이익의 합계가 3천만원 이상인 부정수익자의 성명, 상호, 나이, 주소, 부정이익 등 1년간 인터넷 공표

년    월    일

(기업명)             (대표자명)            (인)

(재)경남지역산업진흥원장 귀하

[서식_필수8] 기업 부담금 납부 확약서

2026년 동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)

기업 부담금 납부 확약서

1. 대상자

기 업 명		대 표 자

2. 확약내용

기업 부담 현금	일금 천원

2026년 동남권 지역혁신클러스터육성 사업수행과 관련하여 상기와 같이 기업 현금 부담금을 납부하도록 하겠습니다.

2026년         월         일

기  업  명 :

대  표  자 :                   (인)

(재)경남지역산업진흥원장 귀하

[서식_선택1] 지역혁신융복합단지 내 이전/설립 확약서

【 지역혁신융복합단지 내 이전/설립 확약서 】 상기 기업은 접수 마감일 현재 산업통상자원부 고시 제2024-094호 「지역혁신융복합단지 지정(변경)」에 따른 지역혁신융복합단지에 입주해 있지는 않으나 본 사업의 공고에 따라 지원기간 기간 종료일(~’26. 10. 31.)까지 지역혁신융복합단지 지정범위 내에 입주해야 함을 인지하고 있으며 정해진 사업기간 기간 종료일까지 입주하지 못한 경우, 지원금 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의합니다. ※ 일정에 따라 ‘26.10.31.까지’ 입주완료 가능함 ※ 협약기간 내 입주완료 증빙서류 추가 제출예정
과 제 명
신청기업	기 업 명		대 표 자
	사업자등록번호		설립일자
	법인등록번호		대표번호
	소 재 지
이전계획	이전예정지
	이전분야	본사( ), 공장( ), 기업부설연구소( )
	이전시기	20 . . .	상주인원	명
	이전담당자		연락처
이전 후 운영내용
※ 기업의 경우 부가가치세법 및 동법 시행령 제8조에 따라 해당 지역혁신융복합단지 내 사업장(본사, 공장, 연구소 등)을 1개 이상 보유해야 하며, 부가가치세법 및 동법 시행령 제11조에 따른 사업자등록증 또는 종된사업장 명세(증명)의 ‘사업장 소재지’ 기준으로 기업 위치 확인 2026. . . 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (재)경남지역산업진흥원장 귀하

[서식_선택2] 기회발전특구 내 이전/설립 확약서

【 기회발전특구 내 이전/설립 확약서 】 상기 기업은 접수 마감일 현재 산업통상자원부 고시 제2025-131호 「기회발전특구 지정 통합고시」에 따른 기회발전특구에 입주해 있지는 않으나 본 사업의 공고에 따라 지원기간 기간 종료일(~’26. 10. 31.)까지 기회발전특구 지정범위 내에 입주해야 함을 인지하고 있으며 정해진 지원기간 종료일까지 입주하지 못한 경우, 지원금 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의합니다. ※ 일정에 따라 ‘26.10.31.까지’ 입주완료 가능함 ※ 협약기간 내 입주완료 증빙서류 추가 제출예정
과 제 명
신청기업	기 업 명		대 표 자
	사업자등록번호		설립일자
	법인등록번호		대표번호
	소 재 지
이전계획	이전예정지
	이전분야	본사( ), 공장( ), 기업부설연구소( )
	이전시기	20 . . .	상주인원	명
	이전담당자		연락처
이전 후 운영내용
※ 기업의 경우 부가가치세법 및 동법 시행령 제8조에 따라 해당 기회발전특구 내 사업장(본사, 공장, 연구소 등)을 1개 이상 보유해야 하며, 부가가치세법 및 동법 시행령 제11조에 따른 사업자등록증 또는 종된사업장 명세(증명)의 ‘사업장 소재지’ 기준으로 기업 위치 확인 2026. . . 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (재)경남지역산업진흥원장 귀하

[서식_선택3] 가점 사실 확인서

가점 사실 확인서
사업명	2026년 동남권 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)
과제명
기업명		대표자명
지원기간	협약일로부터 ~ 2026. 10. 31.

항목		배점	해당 여부 (○/X)	해당 기업명
가점
가점 합계
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표자명 : (직인) (재)경남지역산업진흥원장 귀하

[서식_선택4] 이의신청서

이의신청서

구 분
사 업 명
내역사업명 (해당 시 작성)
과 제 명			과제번호
기 업 명			총괄책임자
수행 기간	총 수행기간		평가결과 통지일
	해당 수행기간 (해당 시 작성)
신청인	성명 또는 주관기관명		전화번호
			전자우편
	소속 (해당 시 작성)		우편주소 (직장 또는 자택)
신청 대상 및 내용
신청 요지 및 이유
위와 같이 평가결과에 대하여 이의를 제기하오니 상기 내용에 대하여 검토하여 주시기 바랍니다. 별첨: 1. 통지된 평가결과서 1부. 2. 이의신청 공문 1부. 년 월 일 신 청 인 : (인) (재)경남지역산업진흥원장 귀하